<붙임1>

입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.							처리기간 즉 시
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
입찰 개요	입 찰 건 명		학장종합사회복지관식자재납품업체 선정	입찰접수일자		2016. . .
대리인․ 사용인감		본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 위의 입찰건에 관하여 공고한 학장종합사회복지관의 일반(제한, 지명)경쟁 입찰에 참가하고자 귀 기관에서 공지한 입찰공고사항을 모두 승낙하고, 붙임 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. ※ 제출서류 1) 업체 소개서 및 제안서1부(해당 기관 자유양식) 2) 입찰보증보험증권(입찰금액의 5/100이상) 1부. 3) 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본(법인일 경우에 한함) 각 1부. 4) 인감증명서 및 사용인감계 각 1부. 5) 청렴이행계약각서 1부. 6) 지방세, 국세 완납증명서 각 1부. 7) 냉동․냉장차량 등록증 사본 및 보험증서 사본 1부. 8) 식품위생법에 의한 식품판매업 신고필증 사본 1부. 9) 육류 원산지(우육, 돈육, 계육) 증명서 각1부 10) 생산물배상책임보험증권 사본 1부.(1인당 1천만원, 1사고당 1억원 이상) 11) 납품실적증명서(해당기관 발행분) 1부. 12) 식자재 단가표(해당기관 발행분)1부. 2016. . . 신청인 (인) 학장종합사회복지관장 귀하

<붙임2>

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관 : 사회복지 관련기관 및 장애인복지기관 및 관공서, 기업체 등

▶ 대상기간 : 2013년 12월 - 2016년 12월 (최근 3년 이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처	비고

(※비고: 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2016년         월          일

작성자: 대표                    (인)

<붙임3>

입찰참가업체 납품항목 단가표

▶ 2016년 12월 기준 < 납품30항목 >

(단위 : 원)

납품항목	입찰참가업체
1) 쌀(20kg)
2) 고춧가루(kg)
3) 간장(15L)
4) 설탕
5) 소금
6) 밀가루
7) 다시멸치
8) 고등어(kg)
9) 꽁치(kg)
10) 오징어(kg)
11) 가자미(kg)
12) 명태(kg)
13) 미역(100g)
14) 세제
15) 돼지고기(불고기용)
16) 닭고기(가슴살)
17) 소고기(불고기용)
18) 다진마늘
19) 식용류(1.8L)
20) 깨소금(350g)
21) 참기름(1L)
22) 물엿(10kg)
23) 오이(kg)
24) 얼갈이(kg)
25) 양배추
26) 대파(kg)
27) 양파(kg)
28) 콩나물(180g)
29) 무(kg)
30) 두부(420g)