학장청소년공부방 동아리 지원신청서

동아리명			분 야
지도자	성명		대 표 청소년	성명
	연락처			연락처
동아리 소개
활동 계획
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업에 신청합니다. 20 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인)

학장청소년공부방 동아리 회원명단

동아리명
1. 성실하게 동아리 활동을 할 것을 약속하겠습니다. 2. 동아리를 위한 개인정보 사용에 동의하며, 다음과 같이 참가 회원명단을 제출합니다.
연번	학교	학년	이름	연락처
1			대표	(핸드폰)
				(이메일)
2			총무	(핸드폰)
				(이메일)
3				(핸드폰)
				(이메일)
4				(핸드폰)
				(이메일)
5				(핸드폰)
				(이메일)
6				(핸드폰)
				(이메일)

대표              (인)

총무              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)

참가신청서

(개별로 작성해서 주시면 됩니다.)

필수

정보

이름

성별

생년월일

연락처

보장구분

□ 일반 □ 차상위 □ 기초수급자

비상연락망

주소

선택정보

장애 유형

장애 정도

중증 / 경증

프로그램 이용 안내

프로그램 조정

‧ 프로그램 이용자에게 적절하지 않거나 서비스 제공 목적에 어긋날 경우

‧ 프로그램 이용자의 부적절한 요구가 있을 경우

프로그램 중단

‧ 프로그램 이용자가 프로그램 중단의 의사가 있을 경우

‧ 다른 지역으로 실거주지가 변경되었을 경우

‧ 3개월 이상 연락이 끊겼을 경우

‧ 3개월 이상 수강료 미납한 경우

위 내용과 같이 프로그램 참여를 신청합니다.

년       월       일

성명 :           (인 또는 서명)

학장종합사회복지관 귀중

프로그램 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

본 기관은 「개인정보 보호법」 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 프로그램 참여자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 본 기관은 「개인정보 보호법」 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여 개인정보 수집‧이용에 관해 다음과 같이 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 동의 내역(필수)

수집항목	제공 목적	개인정보 보유, 이용기간
이름, 성별, 생년월일, 연락처, 비상연락망, 주소, 보장구분	-참여자 관리 -프로그램 진행시 본인확인 -프로그램 참여관련 우편물 및 문자 메시지 발송 -사회복지시설 정보시스템 전산망 정보입력	프로그램 종료 후 5년

※ 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

-본인은 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한이 있음을 참고하시기 바랍니다.

필수정보 수집 및 이용에 동의하십니까?               □ 동의함        □ 동의하지 않음

■ 개인정보 수집‧이용 동의 내역(선택)

수집항목	제공 목적	개인정보 보유, 이용기간
장애유형, 장애정도	참여자 관리	프로그램 종료 후 5년

※ 선택사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 불이익은 없습니다.

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?               □ 동의함        □ 동의하지 않음

년       월       일

본인 성명 :            (인 또는 서명)

※ 법적대리인 동의 관련 안내

-만 14세 미만의 아동의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 동의를 거부할 경우

프로그램 참여에 제한이 있음을 참고하시기 바랍니다.   □ 동의함        □ 동의하지 않음

법정대리인 성명 :            (인 또는 서명)

학장종합사회복지관 귀중

학장청소년공부방 동아리 운영계획서

동아리명	(동아리의 개성이 드러나게 작성하세요.)
지원동기
활동목표
활동계획	연번	날짜	활동내용	예상 활동시간
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
※ 동아리별 모임 횟수는 연 10회 이상 필수입니다. ※ 모임 날짜는 요일별 정기적으로 운영하는 것이 좋습니다. ※ 확정 날짜가 아니어도 되나, 추후 계획서와 결과보고서를 비교할 수 있습니다.

위와 같이 동아리 활동계획서를 제출하며

제반 사항을 준수하여 성실히 활동에 임할 것을 서약합니다.

년     월     일

동아리 대표               (인)

청소년동아리 지원금 예산집행 계획서

동아리명
총예산액
소요예산	구분	산출내역	금액	비고
	○○비	400,000 × 1식 × 1회	400,000	○○○ 등
	합 계			-

○ 지원 신청서 작성 시 참고자료

항 목	내 용
활동비	동아리활동에 직접적으로 관련 있는 동아리물품 및 재료구입 ※ 자산성 물품 구매 불가, 대여는 가능
진행비	동아리 활동에 필요한 식비, 간식비 등 ※ 식비(1인 8,000원 이하), 간식비(1인 3,000원 이하)
강사비	동아리 활동 위하여 전문기관의 외부전문가의 강의가 필요할 경우 ※ 아래 강사비 예산 편성 기준표 준수
기타운영비	동아리활동에 간접적으로 관련 있는 동아리용품 및 비품

○ 강사료 지급기준

등급	적용대상		지급기준(만원)
	일 반	공직자 등	최초 1시간	초과 매시간
특1급	전직 장관급 및 대학총장 전직 국회의원 및 광역자치단체장 대기업 회장	장관급*, 광역자치단체장* 대학총장(장관급) 국회의원*	40	30(20*)
			(시간보상수당 30)
특2급	전직 차관(급) 전직 공기업 대표 전직 기초자치단체장	차관급, 대학총장(차관급) 기초자치단체장 공직유관단체장	30	20
			(시간보상수당 20)
1급	전직 4급 이상 공무원 전직 지방의회의원(의장 포함) 유명 예술인·종교인, 이와 유사한 분야의 유명 인사 기업‧기관‧단체의 임원, 중역 변호사, 변리사, 공인회계사, 감정평가사, 의사, 기술사로서 5년 이상 실무경력자 박사학위 취득 후 해당분야 5년 이상 실무 경력자 (취미·소양·외국어·전산 강사 제외) 국가대표 지도자 및 국가대표 출신 강사	4급이상 공무원 지방의회의원 대학의 교수 공직유관단체 임원 (출연연구기관 부연구위원 이상) 언론인	25	12
			(시간보상수당 12)
2급	전직 5급 이하 공무원 중소기업 임원급, 기업‧기관‧단체의 부장급 체육지도사 1급이상 자격증 소지자 및 해당 교과분야 3년 이상 강의 경력자 원어민 어학 강사 기타 전문자격증을 가진 자로서 3년 이상 실무경력자	5급이하 공무원 대학의 강사 등 공직유관단체 직원	15	8
			(시간보상수당 8)
3급	외국어, 전산 등 강사 체육, 레크리에이션 등 취미소양 강사로서 자치인재원 3년 이상 강의 경력자		10	5
			(시간보상수당 5)
4급	체육, 레크리에이션 등 취미소양 강사		8	4
			(시간보상수당 4)
5급	각종 교육운영(실기실습 등) 보조자		6	3
			(시간보상수당 3)

※ 2022년 지방자치인재개발원 강사수당 및 원고료 지급기준 준용

학장청소년공부방 동아리 결과보고서

(동아리 활동 종료시 제출 파일)

동아리명
활동목표
전체 활동 내역	연번	활동일시		내용
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
동아리원 참여내용	연번	이름	직책	담당 업무
	1	홍길순	대표	전체 보고서 취합
	2	홍길동	총무	모임 시간 및 장소 확정
성과	전체 활동을 하며 어떤 성과가 있었는지 기술하세요.
참여소감	동아리를 참여하며 느낀 점, 배운 점, 아쉬운 점 등 자유롭게 기술하세요.

위와 같이 동아리 결과보고서를 제출합니다.

년     월     일

동아리 대표               (인)

학장청소년공부방 동아리 지원금 사용내역서

(동아리 활동 종료시 제출 파일)

동아리명
지원금 사용내역	일자	사용내역	사용액	비고
총 계			0

위와 같이 활동비를 지급받아 활동하였습니다.

년     월     일

동아리 대표              (인)

총무              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)

동아리원              (인)