[붙임 1]

『2024 사회복지현장실습』 지원신청서

			인적사항		성명	한 글					생년월일
					주 소			(우 )
					연락처			(휴대폰)
					e-Mail
학력 사항	학 교 명						학과			학년					소재지
자기 소개
실습지 선정 동기
실습지 (지도자) 바라는점
이수 과목	과목			O/X				과목	O/X			과목		O/X
	사회복지개론							인간행동과사회환경				사회복지실천론
	사회복지실천기술론							지역사회복지론				사회복지정책론
	사회복지행정론							사회복지법제론				사회복지조사론
	노인복지론							가족복지론				정신보건사회복지론
	장애인복지론							여성복지론				사례관리론
	아동복지론							학교사회복지론				자원봉사론
	청소년복지론							의료사회사업론				사회복지지도감독론

※A4한페이지 작성 요망

사회복지현장실습지원에 대한 개인정보 수집 및 이용 동의서

* 각 항목에 v 표시를 해주세요

학장재가노인지원서비스센터는 사회복지현장실습 실습생 모집 및 실습지도에 활용하기위하여 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용하고자 하며, 관련사항은 「개인정보보호법」 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 안내드리오니 충분히 각 사항을 확인하시고 동의자(지원자) 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 가. 일반정보 – 성명, 생년월일, 주소

○ 나. 사회정보 – 학교, 학과, 학년, 소재지

○ 다. 통신정보 – E-MAIL, 휴대연락처

○ 라. 기타정보 – 신청서에 명기된 항목, 자기소개, 민감정보

□ 동의합니다

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 귀하의 소중한 개인정보는 사회복지현장실습 신청서 선정 심사를위한 목적으로 수집 및 이용합니다.

□ 동의합니다

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 동의일로부터 본 기관 문서보존기간에 따릅니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 증빙 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의합니다

□ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 실습신청은 가능하나 원활한 실습생 선발에 영향이 미칠 수 있습니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니까?

□ 동의합니다

□ 기타

○ 상기 내용은 수집 및 이용목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 개인 신상에 대하여서는 철저히 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

□ 모두 동의합니다

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 사회복지현장실습의 보다 나은 진행과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

202  년      월      일

동의인(지원자) :               서명

[붙임 3]

실습신청서

￮ 실습기관 :

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

[붙임 4]

학생신상서

1. 인적사항

성명		생년월일				성별		(사진)
주소
전화번호	집 : 핸드폰 :
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
실습지도교수				E-mail

2. 학력

기간	학력

3. 경력

기간	경력

4. 자원봉사경력

기관명	자원봉자기간	주요자원봉사내용

5. 이수했거나 이수하고 있는 과목 (모두 기입)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

6. 사회복지를 전공하게 된 동기

7. 실습 희망분야 및 역할

8. 사회복지실천에 있어 자신의 강점과 약점

사회복지 지식 및 기술의 측면 / 개인적인 특성 측면

9. 실습을 통해 성취하고자 하는 목표

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점